Киста зуба: что это и можно ли сохранить зуб
Периапикальный очаг у корня не означает автоматического удаления зуба. Врач выясняет, откуда возникло воспаление, оценивает состояние корневых каналов и самого зуба, анализирует результаты обследования и только после этого выбирает тактику. В одних случаях возможно лечение или перелечивание каналов, в других требуется хирургическое вмешательство, а иногда зуб действительно невозможно надежно сохранить. Есть и еще один нюанс: участок у верхушки корня, который на снимке выглядит как «киста», не всегда можно достоверно отличить от гранулемы. Размер и форма помогают врачу сформировать предположение, но сами по себе не устанавливают гистологический диагноз [1]. Что такое киста зуба Источник: shutterstock.com. Автор фото: Xcages Киста - это полостное образование с оболочкой, внутренний слой которой выстлан эпителием; полость обычно содержит жидкое или полужидкое содержимое. Если речь идет о радикулярной, или корневой, кисте, она связана с хроническим воспалительным процессом в тканях около корня зуба. Но в повседневной стоматологической речи «кистой» нередко называют округлый очаг разрежения костной ткани у верхушки корня, который по данным лучевой диагностики похож на кистозное образование. Для пациента это различие кажется терминологическим, а для врача оно существенно: гранулема и киста различаются строением ткани, при этом на рентгеновском изображении могут выглядеть похоже [2]. Поэтому фраза «на снимке у вас киста» не всегда означает, что окончательный морфологический диагноз уже установлен. Если во время операции получают ткань образования, российские клинические рекомендации предусматривают ее патолого-анатомическое исследование; окончательный диагноз кисты устанавливают по результатам гистологии. Комментарий врача: Размер очага - только один из факторов. Перед решением об удалении важно оценить, можно ли восстановить зуб и качественно провести лечение или перелечивание корневых каналов Нужно ли удалять зуб, если нашли кисту Не обязательно. Если речь идет об апикальном воспалительном процессе эндодонтического происхождения, врач прежде всего оценивает, можно ли надежно восстановить зуб и устранить инфекцию в системе корневых каналов. Для реставрируемых зубов с апикальным периодонтитом современные эндодонтические рекомендации предлагают лечение корневых каналов и восстановление зуба вместо автоматического удаления. Решение зависит не от одного признака и тем более не от слова «киста» в заключении. Имеют значение состояние корня и оставшихся тканей зуба, качество прежнего лечения каналов, возможность провести первичное лечение или перелечивание, расположение очага, симптомы и результаты предыдущего наблюдения. Удаление может обсуждаться, если зуб невозможно надежно восстановить, имеется неблагоприятное повреждение корня или другие обстоятельства, при которых зубосохраняющее лечение имеет плохой прогноз. Когда нужно обратиться к врачу срочно Небольшой бессимптомный очаг, случайно обнаруженный на снимке, и быстро нарастающий отек лица - разные клинические ситуации. Не стоит откладывать обращение за стоматологической помощью, если появились выраженная или усиливающаяся боль, заметный отек десны или лица, повышение температуры, озноб или выраженное недомогание. Быстро распространяющаяся инфекция, выраженный отек и затрудненное открывание рта требуют срочной медицинской оценки. При затруднении глотания или дыхания нужна неотложная помощь. Не следует заменять осмотр самолечением или самостоятельно начинать прием оставшихся дома антибиотиков. Почему появляется киста у корня зуба Для радикулярной кисты ключевым звеном является хроническое воспаление в области верхушки корня. Частый сценарий начинается с повреждения и потери жизнеспособности пульпы: бактерии сохраняются в системе корневых каналов, а окружающие ткани реагируют на инфекцию воспалением. К этому может привести глубокий кариес. Другой возможный путь - травма зуба: иногда после нее изменения в пульпе развиваются не сразу, а проблема обнаруживается спустя время. Очаг у верхушки может появиться или сохраняться и у зуба, каналы которого уже лечили. Тогда врач разбирается, есть ли признаки сохраняющейся эндодонтической инфекции, насколько качественно проведено прежнее лечение и возможно ли повторное вмешательство. Поэтому выражение «киста появилась из-за плохой коронки» слишком упрощает механизм. Сначала нужно установить источник воспаления, а уже затем решать, требуется ли вмешательство в корневые каналы, существующую реставрацию или другие структуры. Какие симптомы могут быть при кисте зуба Хронический периапикальный очаг может вообще не давать заметных симптомов и обнаружиться случайно при обследовании. Отсутствие боли не означает автоматически, что изменений нет. При обострении могут появляться боль при накусывании, болезненность или припухлость десны, отек. При распространении инфекции возможны повышение температуры и общее недомогание. Универсальной границы вроде «после одного сантиметра киста начинает болеть» не существует. Симптомы зависят не только от размера образования, но и от активности воспаления, его расположения и реакции окружающих тканей. Как диагностируют кисту зуба Одного взгляда на снимок для полноценного диагноза недостаточно. Стоматолог сопоставляет жалобы, историю лечения зуба, результаты осмотра и клинических тестов с данными лучевой диагностики. Для оценки области корня могут использовать внутриротовую рентгенографию и другие методы лучевой диагностики. Компьютерную томографию применяют по показаниям, когда нужно точнее оценить размеры, топографию поражения или получить дополнительную информацию для выбора тактики [3]. Что показывает рентгеновский снимок На снимке врач может увидеть область разрежения костной ткани у корня, оценить ее расположение и связь с зубом. Одновременно он анализирует состояние корней, корневых каналов и окружающих структур. Но рентгенологическая картина не показывает микроскопическое строение образования и сама по себе не является гистологическим диагнозом. Когда может понадобиться КЛКТ Конусно-лучевая компьютерная томография дает трехмерное представление об исследуемой области и может быть полезна, когда двухмерных снимков недостаточно для ответа на конкретный клинический вопрос: например, необходимо точнее оценить распространенность очага или анатомию корней. КЛКТ не требуется каждому пациенту с периапикальным очагом. Метод выбирают по показаниям и с учетом того, изменит ли дополнительная информация диагностику или план лечения. Даже КЛКТ имеет ограничения при попытке определить гистологический тип образования. Можно ли отличить кисту от гранулемы по снимку Не всегда. Раньше в популярной стоматологической литературе часто предлагали ориентироваться на размер: маленький очаг считать гранулемой, более крупный - кистой. Иногда учитывали четкость и округлость контуров. Такие признаки могут участвовать в диагностическом предположении, но надежно установить гистологический тип периапикального очага только по его диаметру или форме нельзя. Систематический обзор исследований, сопоставлявших рентгенологические данные с гистологическим диагнозом, показал существенные ограничения этого подхода. Именно поэтому таблица «до стольких миллиметров - гранулема, после - киста» выглядит удобно, но дает пациенту ложную точность. Как лечат кисту зуба Метод зависит от того, что именно обнаружено и какова причина поражения. Для периапикального воспалительного очага эндодонтического происхождения и для установленной кисты челюсти лечебная логика может различаться. Лечение корневых каналов Если клиническая ситуация соответствует апикальному воспалительному процессу эндодонтического происхождения, а зуб можно восстановить, врач может провести первичное лечение корневых каналов или, если они уже лечены, рассмотреть повторное эндодонтическое вмешательство. При этом кисту не «вычищают из зуба через канал». Задача эндодонтического лечения - обработать и дезинфицировать систему корневых каналов, затем герметично ее запломбировать и устранить источник постоянного раздражения тканей вокруг корня. После лечения состояние периапикального очага оценивают в динамике. Когда рассматривают хирургическое лечение При апикальном периодонтите после ранее проведенного лечения корневых каналов апикальная хирургия может рассматриваться, в частности, если нехирургическое перелечивание невозможно или имеет менее благоприятный прогноз. Для установленного диагноза кисты челюсти российские клинические рекомендации предусматривают хирургические методы. Конкретный объем вмешательства зависит от вида, размеров и расположения образования, состояния причинного зуба и окружающих анатомических структур. Полученный операционный материал исследуют гистологически. Когда зуб приходится удалять Главный вопрос здесь - не «насколько большой очаг», а можно ли после лечения получить надежно восстановленный и функционирующий зуб. Удаление может оказаться обоснованным при значительном невосстанавливаемом разрушении зуба, некоторых трещинах или повреждениях корня и в других ситуациях с неблагоприятным прогнозом. Решение принимают после оценки всего клинического случая, а не по одному рентгенологическому признаку. Источник: shutterstock.com. Автор фото: Rames Khusakul От чего зависит выбор метода лечения Универсального алгоритма «маленький очаг - лечим каналы, большой - оперируем» нет. Систематический обзор и метаанализ не обнаружил значимого общего влияния размера периапикального поражения на успех рассмотренных эндодонтических методов; при этом авторы отмечают неоднородность классификации размеров и низкое качество значительной части включенных исследований [4]. Таблица ниже показывает общую логику выбора, а не является алгоритмом лечения для конкретного пациента. Клиническая ситуация Что оценивает врач Какие варианты могут рассматриваться Каналы этого зуба раньше не лечили Причину поражения, возможность восстановить зуб, состояние пульпы и корней Первичное эндодонтическое лечение и последующий контроль Каналы уже лечили Качество предыдущего лечения, возможность повторного доступа, состояние корня и реставрации Перелечивание каналов; в подходящей ситуации - апикальная хирургия; при неблагоприятном прогнозе - удаление Очаг сохраняется после лечения Симптомы, динамику на снимках, качество предыдущего лечения, особенности корня Повторная оценка диагноза, перелечивание, апикальная хирургия или другая тактика в зависимости от причины Зуб невозможно надежно восстановить Объем разрушения, состояние корня и прогноз всего зуба Может рассматриваться удаление Большой очаг обязательно нужно оперировать? Размер имеет значение: врачу нужно понимать распространенность процесса, объем поражения кости и близость важных анатомических структур. Но размер не стоит использовать как единственный автоматический переключатель между эндодонтическим лечением и операцией. В одном проспективном исследовании крупных, более 10 мм, кистоподобных периапикальных очагов эндодонтического происхождения в постоянных передних зубах верхней челюсти многие поражения уменьшались после нехирургического лечения корневых каналов [5]. Однако здесь принципиальна формулировка «кистоподобные»: результаты этой конкретной группы нельзя переносить на любую большую гистологически подтвержденную кисту. Что делать, если кисту нашли под коронкой или у ранее леченного зуба Коронка сама по себе не отвечает на вопрос, почему возник или сохраняется очаг. Врач оценивает состояние зуба, качество прежнего эндодонтического лечения и возможность повторного доступа к системе каналов. В зависимости от ситуации могут рассматриваться повторное эндодонтическое лечение, хирургическое вмешательство или удаление зуба. Нужно ли снимать существующую коронку, зависит от ее состояния, возможности безопасно получить доступ к каналам и дальнейшего плана восстановления зуба. Поэтому полезнее спрашивать не «обязательно ли снимать коронку?», а «какой способ доступа позволит устранить причину и затем надежно восстановить зуб?». Помогут ли антибиотики Антибиотик не очищает инфицированную систему корневых каналов и не заменяет необходимое стоматологическое лечение. Доказательное руководство Американской стоматологической ассоциации рекомендует при большинстве локализованных пульпарных и периапикальных состояний отдавать приоритет стоматологическому вмешательству, а не системным антибиотикам. Тактика меняется, в частности, при системных признаках инфекции - например, лихорадке или выраженном недомогании [6]. Это не повод самостоятельно решать, нужен ли антибиотик. Необходимость системной антибактериальной терапии врач определяет с учетом клинической ситуации, общего состояния пациента и признаков распространения инфекции. Какие еще бывают кисты челюстей Не каждая киста рядом с зубом развивается по механизму радикулярной. Радикулярная киста связана с хроническим воспалением в периапикальных тканях зуба. Резидуальная может сохраняться в области ранее удаленного причинного зуба. Фолликулярная связана с непрорезавшимся зубом, а киста прорезывания возникает в мягких тканях над прорезывающимся зубом. Существуют и другие одонтогенные кистозные образования, в том числе одонтогенная кератокиста, которые имеют другую природу и требуют другой диагностической логики. Поэтому выражение «киста зуба мудрости» тоже не является готовым диагнозом и не означает автоматически один-единственный вариант лечения. Важно установить вид образования, его расположение и связь с третьим моляром. Чем может быть опасна киста Главная проблема не в самом слове «киста», а в том, что кистозное образование может увеличиваться и изменять окружающую костную ткань. По мере роста возможны резорбция и истончение кости, деформация челюсти и воздействие на соседние структуры. При нагноении появляются боль, отек и другие признаки воспаления. Редкие тяжелые осложнения не стоит использовать для запугивания пациента. Практическое правило проще: бессимптомный очаг требует плановой диагностики и понятной тактики лечения или наблюдения, а быстро нарастающий отек, лихорадка и признаки распространения инфекции - более срочной медицинской оценки. Что спросить у стоматолога перед выбором лечения Если после снимка сразу предложено удалить зуб, пациенту полезно понимать логику решения. Можно спросить: что именно делает этот зуб неперспективным для сохранения; можно ли провести или повторить эндодонтическое лечение; достаточно ли имеющихся данных или дополнительная диагностика действительно изменит план; рассматривается ли зубосохраняющее хирургическое лечение и подходит ли оно в этой ситуации; как будут оценивать результат, если выбран вариант сохранения зуба. Хороший ответ необязательно будет «зуб точно сохраним». Ценность консультации в другом: пациенту должно быть понятно, какие данные привели врача к выбранной тактике и какие разумные альтернативы существуют.
